Διαχείριση της ΔΕΠ/Υ μέσα από την Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Προσέγγιση

Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα είναι μία βιολογικά προερχόμενη αναπτυξιακή διαταραχή, με συμπτώματα κυρίως την απροσεξία, την παρορμητικότητα και την υπερκινητικότητα, τα οποία όμως ποικίλουν ως προς το είδος και την έκφρασή τους στο κάθε άτομο.

Παρά το γεγονός ότι πρόκειται για μία ιδιαίτερα κοινή διαταραχή σε παιδιά πολλοί δεν γνωρίζουν την ύπαρξή της ή ακόμη αμφισβητούν το κατά πόσον όντως υφίσταται μία τέτοια κατάσταση (Spodak, & Stefano, 2011). Έτσι λοιπόν, κρίνεται σκόπιμο να γνωρίσουμε καλύτερα τι ακριβώς αφορά αυτή η διαταραχή. Αρχικά, οφείλουμε να αποσαφηνίσουμε ότι σύμφωνα με επιστημονικά δεδομένα, πρόκειται για μία βιολογικά προερχόμενη αναπτυξιακή διαταραχή, η οποία δε συνεπάγεται ελλιπή νοημοσύνη ή προσπάθεια. Πρόκειται για μία κατάσταση που το άτομο παρουσιάζει δυσκολίες στους τομείς της απροσεξίας, της παρορμητικότητας ή/και της υπερκινητικότητας.

Στη διαταραχή αυτή σύμφωνα με το αμερικάνικο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών (DSM-IV-TR, 2000) διακρίνονται τρεις επιμέρους τύποι:

→ Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/ Υπερκινητικότητας με Προεξάρχοντα τον Απρόσεκτο Τύπο
→ Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/ Υπερκινητικότητας με Προεξάρχοντα τον Υπερκινητικό – Παρορμητικό Τύπο
→ Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/ Υπερκινητικότητας, Συνδυασμένος Τύπος
(όπ. αναφ. στο Neuhaus, 1998)

Τι είναι αυτό όμως που χαρακτηρίζει τη ΔΕΠ/Υ;

Τα κύρια χαρακτηριστικά της διαταραχής είναι η ελλειμματική προσοχή και η υπερδραστηριότητα. Προκειμένου να πραγματοποιηθεί η διάγνωση πρέπει να υπάρχουν και τα δύο χαρακτηριστικά του συνδρόμου, να έχουν εμφανιστεί πριν από τα 6 έτη, να έχουν μεγάλη διάρκεια, να μη συνάδουν με την ηλικία και τη νοημοσύνη του παιδιού και να εμφανίζονται σε παραπάνω από μία περιπτώσεις. Πρέπει πρώτα να αποκλειστεί η ύπαρξη διαταραχών άγχους, συναισθηματικών διαταραχών ή άλλων διαταραχών ανάπτυξης ή σχιζοφρένειας.

Τα συγκεκριμένα άτομα συχνά εμφανίζουν διαταραχές στις γνωστικές λειτουργίες και ίσως κάποιου είδους καθυστέρηση στην κινητική και γλωσσική ανάπτυξη, ενώ ως δευτερογενείς δυσκολίες μπορούν να χαρακτηριστούν η αντικοινωνική συμπεριφορά και η μειωμένη αυτοεκτίμηση.

Πολύ σημαντική η διάγνωση.

Πολύ σημαντικός, όπως σε όλες τις διαταραχές, είναι ο ρόλος της διάγνωσης. Η διάγνωση εξυπηρετεί ποικίλους σκοπούς. Αρχικά, μπορεί να βοηθήσει το οικογενειακό περιβάλλον να κατανοήσει τον τρόπο με τον οποίο το παιδί σκέφτεται και δρα, δρώντας συχνά ανακουφιστικά. Κατά δεύτερον, μαθαίνοντας για την ύπαρξη της διαταραχής το παιδί μπορεί να προσεγγίσει υπηρεσίες που θα του προσφέρουν βοήθεια, π.χ. στο σχολικό περιβάλλον. Επιπλέον, η έγκυρη και αξιόπιστη διάγνωση επιτρέπει στο οικογενειακό περιβάλλον να εξετάσει το ενδεχόμενο της λήψης φαρμακευτικής αγωγής. Τέλος, οι γονείς από την πλευρά τους γνωρίζοντας τι αντιμετωπίζει το παιδί τους και όντας ενήμεροι, δύνανται να το υποστηρίξουν (Forgan, & Richey, 2012). Σαφώς, ο σκοπός της διάγνωσης δεν είναι να βάλει μία ετικέτα στο παιδί· αντιθέτως, η κατάλληλη διάγνωση αποτελεί τον πρώτο ανακουφιστικό παράγοντα για το παιδί με ΔΕΠ/Υ και το περιβάλλον του.
Για να γίνει η διάγνωση απαιτούνται πληροφορίες που άπτονται σε ποικίλους τομείς, έτσι ώστε η αξιολόγηση να προσεγγίζει το παιδί πολύπλευρα, χωρίς να αγνοεί κάποια σημαντική πτυχή. Σύμφωνα με τους Goldstein και Goldstein (1992) αυτές οι πληροφορίες είναι οκτώ ειδών. Συγκεκριμένα, πρόκειται για πληροφορίες που σχετίζονται με το ιστορικό, την ευφυΐα, την προσωπικότητα και τη συναισθηματική λειτουργία, την ακαδημαϊκή αξιολόγηση, τους φίλους, την πειθαρχία και τη συμπεριφορά τόσο στο σπίτι όσο και στο σχολείο και τέλος, την ιατρική αξιολόγηση.

Κατά το ICD-10, προκειμένου να κωδικοποιηθεί η διαταραχή θα πρέπει να υπάρχουν ή να μην υπάρχουν συμπτώματα επιθετικότητας, ενοχής ή αντικοινωνικής συμπεριφοράς. Αν δεν υφίστανται τέτοια συμπτώματα τότε έχουμε τη διάγνωση «F90.0 Διαταραχή της δραστηριότητας και της προσοχής», ενώ όταν υπάρχουν έχουμε «F90.1 Διαταραχή της διαγωγής υπερκινητικού τύπου». Ο τύπος «Διαταραχή υπερκινητικού τύπου που δε μπορεί να καθοριστεί» θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν δεν υπάρχει διαφοροποίηση ανάμεσα σε F90.0 και F90.1 (Βάρβογλη, & Γαλάνη, 2007).

Παρεμβάσεις

Μία παρέμβαση που φαίνεται να έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα στη ΔΕΠ/Υ είναι η γνωσιακή- συμπεριφοριστική. Και αυτή, όπως και κάθε άλλη παρέμβαση, σύμφωνα με τους Καλαντζή-Αζίζι και Καραδήμας (2004) πρέπει να ικανοποιεί τρεις βασικές αρχές:

• να είναι προσαρμοσμένη στις ανάγκες και την ιδιαίτερη περίπτωση του κάθε παιδιού
• πρέπει να απαντά σε πολλαπλά περιβάλλοντα και να συνδυάζει μία πληθώρα μεταβλητών και
• πρέπει να μεριμνά για την ενίσχυση της αυτοεκτίμησης του παιδιού.

Στο πλαίσιο της γνωσιακής-συμπεριφοριστικής παρέμβασης οι τεχνικές που εφαρμόζονται σε παιδιά με ΔΕΠ/Υ είναι:

α) στρατηγικές επίλυσης προβλημάτων, β) εκπαίδευση στην αυτοκαθοδήγηση, γ) μάθηση μέσω της ενίσχυσης, δ) μάθηση μέσω προτύπου, ε) εκπαίδευση στην έκφραση συναισθημάτων και στ) παιχνίδια ρόλων (Kendall, & Brasswell, 1993) (όπ. αναφ. στο Καλαντζή-Αζίζι, & Καραδήμας, 2004, σ. 240).

Στόχος των παραπάνω τεχνικών είναι να μπορεί το παιδί να ακολουθεί μια σειρά βημάτων προτού αντιδράσει σε κάποιο ερέθισμα ή προτού προχωρήσει στην επίλυση ενός προβλήματος και να μπορεί παράλληλα να εντοπίζει τις διάφορες εναλλακτικές λύσεις που υπάρχουν για ένα πρόβλημα. Βασικό ρόλο διαδραματίζει η τεχνική της ενίσχυσης, η οποία στηρίζεται στο ότι μία συμπεριφορά επηρεάζεται από τις συνέπειες της (θετικές ή αρνητικές) και έτσι επαναλαμβάνεται ή αντικαθίσταται (Neuhaus, 1998). Μέσω ενός προγράμματος ενισχύσεων, το παιδί μαθαίνει να ακολουθεί κάποιους βασικούς κανόνες και να αποκτά αυτοέλεγχο. Η αυτοκαθοδήγηση της συμπεριφοράς μπορεί να ενισχυθεί και από τη μίμηση κάποιου προτύπου (γονέα, αδερφού, συνομηλίκου, ειδικού) που εφαρμόζει την επιθυμητή συμπεριφορά (Paniagua, 1992) (όπ. αναφ. στο Καλαντζή-Αζίζι, & Καραδήμας, 2004). Με την εκπαίδευση στην έκφραση συναισθημάτων σκοπός είναι να αποκτήσει το παιδί την ικανότητα να αναγνωρίζει και να κατονομάζει συναισθήματα του ιδίου και των άλλων, έτσι ώστε αφενός να βελτιωθούν οι διαπροσωπικές σχέσεις του παιδιού και αφετέρου να μπορεί το παιδί να αντιλαμβάνεται τη σύνδεση μεταξύ σκέψης, συναισθήματος και συμπεριφοράς (Καλαντζή-Αζίζι, & Καραδήμας, 2004, σ. 241).

Κατά την εκπαίδευση στην αυτοκαθοδήγηση το παιδί ουσιαστικά μαθαίνει να σταματά τη συμπεριφορά του και να σκέφτεται.

Συγκεκριμένα, οι Meichenbaum και Goodman το 1971 ανέπτυξαν ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης στην αυτοκαθοδήγηση, που συχνά παρουσιάζεται ως μία πιο συγκεκριμένη μορφή εκπαίδευσης στην επίλυση προβλημάτων (Braswell, 1998), όπου το παιδί μαθαίνει να χρησιμοποιεί «δηλώσεις- οδηγίες» προς τον εαυτό του με σκοπό τη ρύθμιση της συμπεριφοράς του. Με αυτόν τον τρόπο ξεκινάει μία διαδικασία αυτοκαθοδήγησης που αποτελείται από πέντε βήματα: α) ορισμός του προβλήματος, β) εξεύρεση εναλλακτικών λύσεων, γ) εστίαση της προσοχής στο πρόβλημα και την επίλυση του, δ) επιλογή και εφαρμογή μιας λύσης, ε) αυτοενίσχυση ή δήλωση διαχείρισης του άγχους (π.χ. «Θα ξαναπροσπαθήσω αργότερα») (Καλαντζή-Αζίζι, & Καραδήμας, 2004, σ. 240). Το παιδί αρχικά παρακολουθεί κάποιον άλλον (ειδικό, εκπαιδευτικό κ.λπ.) να εφαρμόζει τα παραπάνω βήματα λέγοντας παράλληλα μεγαλόφωνα τις οδηγίες, στη συνέχεια εκτελεί κάποιο έργο ακούγοντας τις οδηγίες από τον υπεύθυνο για την εφαρμογή του προγράμματος, ενώ εν συνεχεία το παιδί εκτελεί κάποιο έργο δίνοντας το ίδιο φωναχτά οδηγίες στον εαυτό του (Barkley, 1990). Με αυτόν τον τρόπο το παιδί μαθαίνει να μη δρα παρορμητικά, αλλά να ακολουθεί μία συγκεκριμένη διαδικασία προκειμένου, αφού αναγνωρίσει κάποιο πρόβλημα, να μπορέσει να το επιλύσει αποτελεσματικά (Greenberg, & Horn, 1991).

Παρόμοιο με το πρόγραμμα των Meichenbaum και Goodman είναι και το παρεμβατικό πρόγραμμα για τον έλεγχο της παρορμητικότητας «Σταμάτα-Σκέψου- Πράξε», το οποίο στηρίζεται στο έργο του Luria (Ζαφειροπούλου, 2000) και αποσκοπεί στο να μάθει το παιδί να επιβραδύνει τη σκέψη του και να αυξάνει το χρόνο μεταξύ ερεθίσματος και αντίδρασης. Αυτό γίνεται κυρίως μέσω της επανάληψης αυτοκαθοδηγητικών φράσεων (π.χ. «Πρέπει να το ξαναδιαβάσω με προσοχή»). Ο θεραπευτής σε αυτήν την περίπτωση «σκεπτόμενος ο ίδιος φωναχτά» λειτουργεί ως πρότυπο εφαρμογής της κατάλληλης συμπεριφοράς (Neuhaus, 1998· Barkley, 1990).

Τέλος, το παιχνίδι ρόλων μπορεί να είναι πολύ βοηθητικό ιδιαίτερα στην εκμάθηση κοινωνικών δεξιοτήτων, δίνοντας τη δυνατότητα να διερευνηθούν εναλλακτικοί τρόποι συμπεριφοράς και να γίνει η ανάλογη εξάσκηση. Με τα παιχνίδια ρόλων μπορούν να επεξεργαστούν συγκεκριμένες καταστάσεις και να αναπτυχθούν περαιτέρω στρατηγικές αντιμετώπισης (Neuhaus, 1998).

Δύο άλλες γνωσιακές-συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις που εφαρμόζονται είναι η εκπαίδευση στους αιτιοπροσδιορισμούς και οι διαδικασίες ενδυνάμωσης έναντι του άγχους (Braswell, & Bloomquist, 1991). Κατά την εκπαίδευση στους αιτιοπροσδιορισμούς ο στόχος είναι η παροχή βοήθειας προς το παιδί να επανεκτιμήσει τις εκτιμήσεις που κάνει για συγκεκριμένα γεγονότα και να μπορέσει να υιοθετήσει ένα λειτουργικότερο σύστημα πεποιθήσεων όσον αφορά την αξία της προσπάθειας του και αυτών που επιτυγχάνει. Οι διαδικασίες ενδυνάμωσης έναντι του άγχους στοχεύουν στο να μάθει το παιδί να αναγνωρίζει τις ενδείξεις που το ίδιο έχει όταν αισθάνεται άγχος και να αποκτήσει μία γκάμα διαφορετικών μεθόδων αντιμετώπισης διαφόρων αγχογόνων ερεθισμάτων (Braswell, & Bloomquist, 1991).

Οι γνωσιακές-συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στις περιπτώσεις παιδιών που εμφανίζουν διαταραχές συμπεριφοράς (Kendall, & Braswell, 1982b), έχουν όμως το αρνητικό ότι δεν είναι εύκολη η γενίκευση των αποτελεσμάτων τους μετά το πέρας της εφαρμογής του προγράμματος και σε άλλα πλαίσια (Teeter, 1998). Στα παιδιά με ΔΕΠ/Υ τα αποτελέσματα της γνωσιακής-συμπεριφοριστικής παρέμβασης είναι καλύτερα όταν αυτή συνδυάζεται με φαρμακοθεραπεία (Abikoff, & Gittelman, 1985) και «όταν τα προγράμματα εφαρμόζονται σε παιδιά ή εφήβους, όταν εμπλέκονται γονείς και εκπαιδευτικοί στην όλη διαδικασία και όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με κλασσικές συμπεριφοριστικές μεθόδους» (Douglas, Parry, Marton, & Garson, 1976· Horn, Ialongo, Popovich, & Peradotto, 1987· Kirby, & Grimley, 1986) (όπ. αναφ. στο Σοφιανίδου, 2008, σ. 137).

Είναι βασικό να μην ξεχνάει κανείς ότι τα παιδιά με ΔΕΠ- Υ, εκτός από αδυναμίες, έχουν και πολλές δυνατότητες. Είναι σημαντικό η οικογένεια, οι εκπαιδευτικοί και οι ειδικοί ψυχικής υγείας να αναγνωρίσουν τις δυνατότητες αυτές και να ενισχύσουν τα παιδιά ώστε να τις αξιοποιήσουν στο έπακρο.

Ενδεικτικές βιβλιογραφικές Αναφορές

• Βάρβογλη, Λ., & Γαλάνη, Μ. Μ. (2007). Η διάγνωση της διάσπασης της προσοχής. Πρακτικός οδηγός. Αθήνα: Εκδόσεις Καστανιώτη.
• Καλαντζή-Αζίζι, Α., & Καραδήμας, Ε. (2004). Διάσπαση Προσοχής και Αδυναμία ελέγχου των παρορμήσεων: Από τον απρόσεκτο μαθητή ως τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής-υπερκινητικότητα. Στο Α. Καλαντζή-Αζίζι, & Μ. Ζαφειροπούλου (Επιμ.), Προσαρμογή στο σχολείο: Πρόληψη και αντιμετώπιση προβλημάτων (σσ. 223-254). Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα.
• Braswell, L., & Bloomquist, M. L. (1991). Cognitive- behavioral therapy with ADHD children: Child, family, and school interventions. New York: Guilford.
• Neuhaus, C. (1998). Das hyperaktive Kind und seine Probleme [Το υπερκινητικό παιδί και τα προβλήματά του: Γνωσιακή-συμπεριφοριστική κατεύθυνση]. Germany: Urania-Ravensburger.
• Σοφιανίδου, Ε. (2008). Διαταραχή Ελλειματικής Προσοχής με ή χωρίς Υπερκινητικότητα. Στο Α. Καλαντζή- Αζίζι (Επιμ.), Φάκελος Άρθρων. Μάθημα: Γνωσιακές- Συμπεριφοριστικές Προσεγγίσεις στην Ψυχοθεραπεία (σσ. 131-144). ΑΘήνα: ΕΚΠΑ.